FAX番号 06-6843-3983
※A4用紙で印刷してから使用して下さい

注文書(FAX専用)

お客様情報
◆お名前   ◆ふりがな  
◆〒   ◆都道府県  
◆ご住所  
◆電話番号   ◆FAX番号  
◆E−Mail  



◆商品番号 ◆商品名 ◆価格
◆商品1      
◆商品2      
◆商品3      
◆商品4      
◆商品5      


◆お支払方法(○で囲んで下さい)
   ・銀行振込      ・郵便振替      ・代金引換      ・クレジットカード      ・デビッドカード 


◆ご意見・ご要望

※お届け先が異なる場合は、お届け先ご住所・お名前・お電話番号をご記入下さい。